(资料图)

1、申请人（注明一审、二审、再审身份，如一审原告）：××，性别，汉族，身份证号码××，住×市×区×路×号，邮政编码××，电话号码××　　（如申请人为单位，应写为北京市××公司，法定代表人××，职务××，注册登记地址××市××区××路××号，电话号码××）　　代理人（如有代理人）：××，性别，汉族，身份证号码××，住×市×区×路×号，邮政编码××，电话号码×××　　对方当事人（注明一审、二审、再审身份，如二审上诉人）：××，性别，汉族，身份证号码××，住×市×区×路×号，邮政编码××，电话号码×（如申请人为单位，应写为北京市××公司，法定代表人××，职务××，注册登记地址××市××区××路××号，电话号码××）　　申请监督事项（一中院、基层法院）：　　不服北京市第一中级人民法院于××年××月××日作出的（××××）××民终（或再终）字第××号民事判决（或裁定）。

2、　　不服北京市××区人民法院于××年××月××日作出的（××××）××民初字第××号民事判决（或裁定）。

3、　　（或者××人民法院于××年××月××日作出的（××××）××民执字第××号裁定违反法律规定）　　向法院申请再审或行使其他权利情况（高院）：　　申请人已于××××年××月××日向北京市高级人民法院申请再审，法院于××××年××月××日作出驳回再审申请裁定（或者法院至今未作出裁定）。

4、　　（或者申请人已于××××年××月××日向××××人民法院提出异议（或者申请异议；或者提起诉讼），法院于××××年××月××日作出驳回裁判或决定）　　案件事实：　　与法院裁判文书中查明事实一致的，可以简略。

5、　　申请监督理由:　　申请对生效判决、裁定、调解书监督的，需指出法院生效判决、裁定、调解书中存在哪些错误，存在多处错误的，逐一写明。

6、　　（申请对审判人员违法行为监督的，需指出审判人员存在哪些违法行为。

7、申请对执行活动监督的，需指出执行活动中存在哪些违法行为。

8、）　　基于上述理由，申请检察机关对于北京市第一中级人民法院××××号民事判决（裁定、调解书）进行监督。

9、　　（或者对××××号民事诉讼案件中的审判人员的违法行为；或者对×××民事执行案件中执行行为）　　此致　　xx市人民检察院第一分院。

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